Melanóm: Kam smeruje liečba najagresívnejšej rakoviny

Melanómy patria medzi najagresívnejšie typy rakoviny - spôsobujú až 90 % úmrtí na kožné nádory. Aj pri boji s nimi pomáha nová biologická liečba.

Čo je melanóm

Malígny melanóm je zhubný nádor, ktorý vzniká v dôsledku nekontrolovaného delenia melanocytov. Melanocyty sú bunky nachádzajúce sa v spodnej vrstve kože. Ich prirodzenou funkciou je tvorba kožného pigmentu, melanínu, ktorý má ako „slnečník“ chrániť jadrá buniek pred pôsobením UV žiarenia a tým zabrániť poškodeniu DNA a vzniku porúch pri delení buniek.

Melanóm môže prerásť do okolitého tkaniva alebo sa šíriť do ďalších častí tela – metastázovať. Melanóm vzniká buď z už existujúceho znamienka alebo na predtým neporušenej koži. Melanómy sú v prevažnej väčšine nádory kože. Niekedy môžu vznikať aj v iných častiach tela, napríklad v oku alebo na slizniciach tráviaceho či močovo-pohlavného traktu.

Melanómy tvoria 2 % všetkých nádorov a patria medzi najagresívnejšie typy rakoviny – spôsobujú až 90 % úmrtí na kožné nádory.

Podľa typu rastu a správania môžeme melanómy rozdeliť na: 

povrchovo sa šíriaci melanóm – je najčastejšie sa vyskytujúcim typom. Väčšinou vzniká z už existujúceho znamienka a je preň typické ploché šírenie. Býva hnedý, čierny až červený, prípadne svetlofialový.

nodulárny melanóm – predstavuje 10 až 30 % prípadov. Vzniká ako nové „znamienko“, je agresívnejší, rastie do tvaru polgule. Má tmavočiernu farbu.

lentiginózny melanóm – je pomerne zriedkavý (do 10 % prípadov). Je málo agresívny, vyvíja sa pomaly, niekedy až 15 rokov. Postihuje staršie osoby, býva lokalizovaný na tvári ako plochá škvrna hrdzavohnedej farby.

akrálny lentiginózny melanóm – 2 až 8 % prípadov, oveľa častejšie sa vyskytuje u černochov. Je typický svojou lokalizáciou na prstoch.

iné zriedkavé typy melanómu 

Prečo sa nás melanóm týka

Malígny melanóm patrí medzi typy rakoviny, ktorých výskyt sa v posledných rokoch celosvetovo zvyšuje. Stále častejšie je diagnostikovaný aj u mladých ľudí. Najčastejší výskyt je v Austrálii, čo sa vysvetľuje tenkou ozónovou vrstvou nad týmto kontinentom. V strednej Európe je výskyt 10-14/100 000 obyvateľov. Na Slovensku bol za posledných 35 rokov zaznamenaný 4-násobný nárast. Výskyt celosvetovo rastie o 3 % ročne.

Kto je ohrozený?

Výskum spája vznik melanómu s vystavením UV žiareniu, fototypom a opaľovacími návykmi.

UV žiarenie – závisí od tzv. kumulatívnej dávky UV žiarenia, teda celkového množstva žiarenia, ktorému je človek počas života vystavený. Tiež od toho, či ide o chronické alebo prerušované pôsobenie, silu žiarenia a počet spálení kože slnkom. Ten je dôležitý najmä v detskom veku, kedy 1-2 spálenia kože zvyšujú riziko vzniku melanómu až päťnásobne (myslí sa vážne spálenie kože, sprevádzané vznikom pľuzgierov). Opakované spálenie kože prispieva ku zvýšeniu rizika vzniku melanómu.

Fototyp – kožný fototyp popisuje reakciu kože na slnečné žiarenie. Odvíja sa od farby vlasov a kože, rozlišuje sa fototyp 1 až 4. Fototypy 1-2 so svetlou farbou kože, svetlou farbou vlasov a modrými či zelenými očami sú z hľadiska vzniku melanómu rizikovejšie.

Bolo dokázané, že vznik melanómu priamo súvisí s celkovým počtom znamienok na tele. Riziko vzniku melanómu je asi 1,5x vyššie u ľudí s 11 – 25 znamienkami (v porovnaní s tými, ktorí majú ≤10 znamienok) a zdá sa, že sa až 2x zvyšuje s každými ďalšími 25 znamienkami. Rodinný výskyt melanómu sa udáva v 5 až 10 % prípadov.

Znamienka naznačia, či sa niečo deje

Prevencia je v prípade malígneho melanómu veľmi dôležitá. Svoju kožu by sme si mali samovyšetrovať rovnako, ako je tomu napríklad pri prsníkoch alebo semenníkoch. Znamená to, že by sme si mali celú kožu (napr. aj za pomoci zrkadla) raz do mesiaca, ale aspoň 3-krát do roka celú poprezerať. Sledovať by sme mali už existujúce znamienka, ale aj to, či nejaké pribudli a ako sa správajú.

Pre rozpoznanie podozrivých znamienok sa používa tzv. pravidlo ABCDE:

  • A – asymetria
  • B (border) – hranica; nepravidelné okraje so zárezni
  • C (color) – farba, zmes farieb s rôznymi odtieňmi hnedej, čiernernohnedej až čiernej, červenofialovej, svetlofialovej až strata farby
  • D (diameter) – priemer väčší ako 6mm
  • E (evolution) – vývoj, teda zmeny na znamienku pozorované v priebehu času. 


Vyšetrenie „podozrivých“ znamienok špecialistom – dermatológom prebieha s použitím špeciálneho prístroja – dermatoskopu. Dermatoskop je vlastne „lupa“, ktorá umožňuje bližšie vyhodnotenie znamienka. Najčastejšie sa využíva prenosný ručný dermatoskop, ktorý zväčšuje 10-20x. Umožňuje lekárovi pozorovať farebné, štrukturálne a cievne zmeny, ktoré sa môžu vyskytnúť v znamienku.

Aj táto metóda sa vyvíja a v prípade moderných digitálnych dermatoskopov je možné uchovanie obrazu, opakované hodnotenie, sledovanie zmien v čase a ich hodnotenie matematickou analýzou. Skúsený dermatológ je schopný pri vyšetrení odhaliť približne 70 % melanómov, v prípade použitia dermatoskopu až 89 % a správnosť stanovenej diagnózy dosahuje 79 %.

V prípade nejasných či podozrivých nálezov pacientov vyšetria na špecializovaných pracoviskách. Nie každé „podozrivé“ znamienko znamená malígny melanóm. Odlíšiť je potrebné iné pigmentové znamienka (névy), ako sú vrodené névy, atypické névy, hemangiómy, iné kožné nádory.

Definitívna diagnóza melanómu je stanovená až patológom na základe vyšetrenia vzorky znamienka. Každé znamienko, ktoré chirurg vyberie, aj keď iba z kozmetických dôvodov, má byť histologicky vyšetrené patológom, aby sa vylúčila prítomnosť zhubných buniek.

Diagnóza malígny melanóm

V prípade definitívneho stanovenia diagnózy malígneho melanómu závisí ďalší postup od tzv. klinického štádia, teda miery postihnutia organizmu ochorením.

Je potrebné dôkladne vyšetriť samotný nádor, teda jeho hrúbku, mieru agresivity, mieru postihnutia okolitého tkaniva, prítomnosť či neprítomnosť porušenia povrchu (ulceráciu).

V prípade podozrenia na rozšírenie do ostatných častí tela sa vyšetrujú aj spádové lymfatické uzliny, teda tie, do ktorých je odvádzaná lymfa z príslušnej časti tela, v ktorej sa nachádza melanóm. Existencia vzdialených ložísk – metastáz – je vylúčená alebo potvrdená pomocou zobrazovacích vyšetrení, ako sú USG, RTG, CT, PET CT.

Melanóm liečime už vyše sto rokov

Melanóm je v pokročilých štádiách ochorenia jedným z najagresívnejších typov rakoviny vôbec. Našťastie asi 90 % pacientov s melanómom je diagnostikovaných ešte v čase bez výskytu vzdialených ložísk – metastáz. Ak sú pri diagnóze nájdené aj metastázy, prognóza pacienta sa zhoršuje.

Dĺžka prežívania závisí aj od umiestnenia metastáz: 10-ročné prežívanie 30 až 70 % pacientov sa uvádza pri postihnutí kože v okolí primárneho nádoru; 20 až 40 % pri postihnutí lymfatických uzlín v spádovej oblasti. V prípade vzdialených metastáz bola prognóza pacientov veľmi zlá – 6-9 mesiacov. Aj vďaka novým technológiám a liečebným postupom sa tieto čísla postupne zlepšujú.

Dobrou správou je, že v priebehu posledných rokov došlo k veľkému posunu v liečbe melanómu a v tejto oblasti naďalej prebieha aktívny výskum.

ZZákladným a najstarším spôsobom liečby malígneho melanómu, ktorý sa používa od začiatku dvadsiateho storočia, je chirurgické odstránenie. Lekári sa snažia odstrániť všetky nádorové bunky, aby zabránili ich pretrvávaniu v organizme a ďalšiemu šíreniu do iných častí tela. Chemoterapia sa v liečbe MM začala používať od sedemdesiatych rokov a koncom minulého storočia sa prvýkrát v liečbe pacientov uplatnila nová liečebná metóda, označovaná ako imunoterapia. Tá pomáhala vlastnému imunitnému systému pacienta bojovať s ochorením. V tom čase ale ešte nedokázala výrazne zlepšiť prognózu väčšiny pacientov.

Chirurgická liečba – cieľom chirurgickej liečby je odstrániť samotný nádor a s ním všetky malígne bunky. Melanóm sa preto odstraňuje s tzv. bezpečnostným lemom, teda spolu s okrajom tvoreným zdravým tkanivom. Šírka tohto okraja závisí od konkrétneho nádoru a jeho lokalizácie. Pre mnohých pacientov, ktorým bol melanóm diagnostikovaný dostatočne zavčasu, je chirurgické odstránenie zákrokom vedúcim k vyliečeniu.

Radiačná terapia – v niektorých prípadoch, napríklad ak nie je možné odstrániť primárny nádor chirurgicky, môže byť základnou liečebnou metódou. Častejšie sa však využíva ako doplnková liečba po chirurgickom zákroku, ak nebolo možné odstrániť všetky nádorové bunky. Jej cieľom je tieto bunky usmrtiť a zabrániť (alebo aspoň oddialiť) napredovaniu ochorenia. Rádioterapia je podobná röntgenu, ale žiarenie je silnejšie. Postihnuté miesto je ožarované zvonku, zvyčajne vo viacerých malých dávkach. Krátkodobo môže viesť k podráždeniu kože v ožarovanej lokalite, opuchu alebo únave.

Chemoterapia – je metóda, ktorá zabíja nádorové bunky. Jej nevýhodou je, že pôsobí nešpecificky, teda nie len na rakovinové bunky, ale aj na všetky ostatné zdravé bunky v tele. To, čo robí nádory zhubnými je schopnosť ich buniek rýchlo sa množiť a dlhodobo prežívať. Chemoterapia ovplyvňuje na rôznych stupňoch práve delenie buniek. Sú na ňu preto najcitlivejšie rýchlo sa deliace nádorové bunky, ale aj iné typy rýchlo sa deliacich zdravých buniek. Ide napríklad o bunky vlasových folikulov či črevnej sliznice. S tým súvisia aj nežiaduce účinky chemoterapie.

V mnohých diagnózach sa ako najúčinnejšie ukázali kombinácie rôznych chemoterapeutických metód. V liečbe melanómu to však úplne neplatí, často sa liečba začína iba jedným liekom a kombinované režimy sa používajú až v ďalších fázach liečby.

Adjuvantná liečba – tiež nazývaná aj „zaisťovacia“. Je určená pre pacientov s väčším rozsahom ochorenia, ktorým sa však podarilo celý nádor chirurgicky odstrániť. Jej cieľom je zahubiť rakovinové bunky, ktoré by napriek vyrezaniu melanómu mohli stále kolovať v tele.

Paliatívna liečba – ide o liečbu v štádiu metastatického ochorenia. Jej cieľom je predĺžiť prežívanie pacientov, oddialiť a zmierniť príznaky ochorenia.

Biologická liečba melanómu 

Vďaka výskumu dnes existujú lieky na melanóm aj zo skupiny biologickej liečby. Rovnako ako chemoterapia zabraňuje rastu a deleniu nádorových buniek, robí to však „múdrejším“ spôsobom. Biologická liečba vie napríklad špecificky vyhľadávať a ničiť choré bunky bez ovplyvnenia zdravých buniek alebo podporuje vlastný imunitný systém pacienta, aby nádorové bunky rozpoznal a bojoval proti nim.

Jedným typom biologickej liečby, ktorá bola vyvinutá pre pacientov s melanómom, sú BRAF inhibítory.   
Asi u 50 % pacientov je v bunkách melanómu prítomná BRAF mutácia. Znamená to, že genetická informácia uložená v DNA nádorových buniek je poškodená a táto zmena ovplyvňuje prirodzenú schopnosť buniek kontrolovať svoj životný cyklus. Bunky preto nekontrolovateľne rastú a množia sa. BRAF inhibítory pôsobia špecificky na bunky s touto mutáciou, čím zabraňujú ich ďalšiemu rastu. Prvý BRAF inhibitor bol oficiálne schválený Európskou liekovou agentúrou v roku 2012.

Ďalším typom liečby sú MEK inhibítory. Tiež sa používajú u pacientov s mutáciou génu BRAF. Zabraňujú aktivácii bunkových mechanizmov spustených BRAF mutáciou na ďalšej úrovni signálnej dráhy. Prvý MEK inhibitor bol Európskou liekovou agentúrou schválený na použitie v roku 2014.

Inhibítory kontrolných bodov imunitných dráh – za normálnych okolností dokáže imunitný systém rozpoznať nielen cudzorodé látky, ale aj vlastné bunky, ktoré sú nejakým spôsobom poškodené. Nádorové bunky sa dokážu pred bunkami imunitného systému skryť a tvária sa ako zdravé bunky. Inhibítory kontrolných bodov imunitných dráh sú lieky, ktoré „opätovne“ naučia imunitný systém choré bunky rozpoznávať. Výsledkom je, že telo pacienta je schopné bojovať s rakovinou vlastnými silami. Tento typ liečby sa zatiaľ len skúma a pre pacientov v Európskej únii zatiaľ nie je dostupný.


 

Kde nájsť pomoc

Kde môžete nájsť pomoc: medicínske zariadenia a pacientske organizácie

Použité zdroje:

Štandardný diagnostický a terapeutický postup

Ascierto P. et al. Jourtnal of Translational Medicine 2012;10(8).

Trinh VA. Am J Health-Syst Pharm 2008;65(suppl 9):S3–9.

Flaherty K. et al. NEJM 2010;363:809-19.

Cancer Facts and Figures 2012. American Cancer Society. (online)

SEER Stat Fact Sheets: Melanoma of the Skin. (online)

SEER Cancer Statistics Review. (online)